Wir stehen Ihnen für eine Vorabberatung kostenfrei und gerne zur Verfügung. Zögern Sie nicht:

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Gemeinsam prüfen wir

a) wie Sie Ihren Anspruch auf eine 1:1 Intensivpflege ärztlich prüfen lassen können

b) wie Sie eine Verordnung für die 1:1 AKI erhalten können

c) Welchen Weg die Verordnung mit uns gemeinsam nimmt

d) Zu welchen Zeitpunkt eine Aufnahme möglich ist

e) Welche Anträge zu stellen sind

f) die Absprachen mit so genannten "Providern" rund um die Versorgungsausstattung

und dann kann es auch schon losgehen: Wir bringen Sie wieder in Ihr Zuhause.

Die 1:1 außerklinische Intensivpflege bezieht sich auf eine individuelle und hochspezialisierte Pflegeform, die im häuslichen Umfeld oder in betreuten Wohneinheiten stattfindet. Nach § 37c SGB V wird diese Pflege für Menschen mit besonders hohen pflegerischen Bedarfen bereitgestellt, um ihnen trotz schwerer Erkrankungen oder Einschränkungen ein Leben außerhalb von stationären Einrichtungen zu ermöglichen. Sie muss ärztlich verordnet werden und durch die Krankenkasse genehmigt werden.

Merkmale der 1:1 Pflege

• Individuelle Betreuung: Ein Pflegedienst stellt sicher, dass eine kontinuierliche 1:1 Betreuung durch qualifizierte Pflegekräfte gewährleistet ist. Diese Pflegeform ist besonders bei Patienten notwendig, die aufgrund ihrer Erkrankung durchgehend überwacht werden müssen, beispielsweise bei Beatmungspatienten.

• Fachkompetenz: Die Pflegekräfte verfügen über spezielle Kenntnisse und Fähigkeiten, um intensivmedizinische Unterstützung außerhalb des Krankenhauses zu bieten - z. B. im Umgang mit Beatmungsgeräten oder der Überwachung von Vitalfunktionen.

Abgrenzung zu anderen Pflegearten

• Stationäre Pflege: Im Gegensatz zur stationären Pflege, die in Einrichtungen wie Pflegeheimen oder Krankenhäusern erfolgt, ermöglicht die 1:1 Pflege den Verbleib der Patienten in ihrer gewohnten häuslichen Umgebung.

• Ambulante Pflege: Während ambulante Pflege vielfach unterstützende oder rehabilitative Leistungen umfasst, richtet sich die 1:1 Intensivpflege speziell an Menschen mit komplexen, lebensbedrohlichen Gesundheitszuständen, die eine kontinuierliche medizinische Betreuung erfordern.

Die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V ist ein wesentlicher Bestandteil, um die Lebensqualität für Menschen mit erheblichem Pflegebedarf zu steigern und ihnen ein Höchstmaß an Unabhängigkeit und persönlicher Lebensgestaltung zu ermöglichen.

Die Kosten für die 1:1 außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V werden in der Regel von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen. Diese Leistung ist darauf ausgelegt, schwerkranken Patienten die notwendige Pflege und Betreuung in ihrer häuslichen Umgebung oder in speziellen Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen.

Beantragung und Genehmigung

• Ärztliche Verordnung: Voraussetzung für die Kostenübernahme ist eine ärztliche Verordnung, die den individuellen Pflegebedarf des Patienten detailliert beschreibt.

• Prüfung durch den Medizinischen Dienst: Die Krankenkasse veranlasst in der Regel eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, um den spezifischen Pflegebedarf und die Notwendigkeit der 1:1 Intensivpflege zu bestätigen.

• Kostenübernahmebescheid: Nach Prüfung genehmigt die Krankenkasse die Kostenübernahme und stellt einen entsprechenden Bescheid aus, der die Pflegeleistungen und deren Umfang festlegt.

Achtung: Krankenpflege ist nicht Körperpflege

Es ist wichtig zu beachten, dass Pflegemaßnahmen aufgrund eines Pflegegrades - also Tätigkeiten, die körperbezogen sind und nichts mit der medizinischen Versorgung zu tun haben, zwischen der Pflegeversicherung und der Krankenversicherung aufgeteilt werden. Da die Pflegeversicherung keine Vollkaskoversicherung ist, können Eigenanteile entstehen. Sie beziehen sich nicht auf die medizinische Behandlungspflege, sondern nur auf die Körperpflege. Es ist möglich, dass Angehörige diese Leistungen ganz oder teilweise selbst übernehmen können (Kombinationspflege) oder den Eigenteil unter Umständen über die Hilfe zur Pflege durch den Sozialhilfeträger (SGB XII) beantragen können. Für diesen Bereich ist eine weitergehende Beratung durch uns dringend empfohlen.

Private Krankenversicherung

Für privatversicherte Patienten gelten individuelle vertragliche Vereinbarungen. Hier sollte frühzeitig Kontakt mit der privaten Krankenversicherung aufgenommen werden, um die Deckung der Kosten für die intensivpflegerische Betreuung abzuklären.

Die Kosten für die 1:1 Intensivpflege können sich auf verschiedene Leistungsträger verteilen, insbesondere wenn sowohl medizinische als auch pflegerische Leistungen erforderlich sind. Die Kostenabgrenzungsrichtlinie nach § 17 Abs. 1 SGB XI legt fest, wie die finanziellen Verantwortungen zwischen der Kranken- und der Pflegeversicherung aufgeteilt werden.

Kostenübernahme durch die Krankenversicherung

• Medizinische Leistungen: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt in der Regel die Kosten für medizinisch notwendige Leistungen, die ärztlich verordnet werden. Dazu gehören Behandlungsmaßnahmen wie die Überwachung von Vitalfunktionen, Medikamentengabe und Beatmungstherapie.

• Akute Krankheitsbehandlungen: Wenn eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands eintritt oder eine intensive medizinische Behandlung kontinuierlich erforderlich ist, trägt die Krankenversicherung die entsprechenden Kosten.

Kostenübernahme durch die Pflegeversicherung

• Pflegeleistungen: Die Pflegeversicherung übernimmt die Kosten für grundpflegerische Leistungen, die den allgemeinen täglichen Unterstützungsbedarf abdecken. Dazu gehört Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und beim Führen des Haushalts.

• Entlastung der Familien: Auch Betreuungs- und Entlastungsangebote für pflegende Angehörige werden von der Pflegeversicherung unterstützt, um die allgemeine pflegerische Versorgung sicherzustellen.

Zusammenarbeit der Versicherungen

Die Zusammenarbeit zwischen Kranken- und Pflegeversicherung sorgt dafür, dass der Pflegebedarf des Versicherten umfassend gedeckt wird. Die Versicherungen klären untereinander ab, welche Kostenanteile jeweils anfallen, um eine reibungslose Versorgung zu gewährleisten.

Diese Kostenabgrenzung gewährleistet, dass sowohl medizinische als auch pflegerische Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt werden, während die finanzielle Last zwischen den Versicherungen fair verteilt wird.

Auswirkungen auf Klienten

Werden körperbezogene Pflegemaßnahmen (das ist die typische, landläufige Körperpflege) zwischen den Kostenträgern aufgeteilt, entsteht eine Finanzierungslücke. Die Beträge der Pflegefachleistungen sind keine Vollkaskoversicherung und führen daher in der Regel zu einem Eigenanteil. Dieser kann durch verschiedene Maßnahmen verringert oder vermieden werden:

• Pflege durch Angehörige: Angehörige haben das Wahlrecht, die Körperpflege selbst durchzuführen. In dem Fall steht Ihnen Pflegegeld nach § 37 SGB XI zu und es fällt kein Eigenanteil in der AKI an

• Beantragung von Hilfe zur Pflege: Unter bestimmten Umständen kann der Eigenanteil der "körperbezogenen Maßnahmen" durch den Sozialhilfeträger (SGB XII - Hilfe zur Pflege) übernommen werden.

In jedem Fall handelt es sich hier um ein komplexes Thema, bei dem wir Ihnen eine individuelle Beratung durch uns dringend empfehlen.

In der außerklinischen Intensivpflege betreuen wir Patienten mit einer Vielzahl komplexer Krankheitsbilder. Dazu gehören unter anderem:

• Neurologische Erkrankungen: wie ALS (Amyotrophe Lateralsklerose), Multiple Sklerose oder schwere Formen der Epilepsie, die eine kontinuierliche Überwachung und spezialisierte Pflege erfordern.

• Chronische Atemwegserkrankungen: einschließlich COPD (Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung) und cystische Fibrose, die eine regelmäßige Beatmungspflege notwendig machen.

• Schädel-Hirn-Verletzungen und Wachkoma: hier liegt der Fokus auf der Rehabilitation und der Erhaltung der Lebensqualität durch intensive therapeutische und pflegerische Maßnahmen.

• Muskel- und Skeletterkrankungen: wie fortgeschrittene Stadien von Muskeldystrophien, die umfassende unterstützende Pflege benötigen.

• Postoperative Nachsorge: für Patienten, die nach größeren chirurgischen Eingriffen eine intensive Versorgung benötigen, um Komplikationen vorzubeugen und die Genesung zu fördern.

Diese vielfältigen Krankheitsbilder erfordern eine spezialisierte Pflege, die wir durch ein interdisziplinäres Team leisten, um die bestmögliche Versorgung für unsere Patienten sicherzustellen.

Die Intensivpflege ist so teuer, weil rechnerisch betrachtet etwas mehr als 5 Vollzeit-Fachkräfte benötigt werden, um durchgängig rund um die Uhr den monatlichen Stundenumfang eines einzigen Klienten abzudecken. Dazu kommen medizinische Materialien, Leitungsfunktionen, Verwaltung etc..

Die Intensivpflege beinhaltet die ärztlich verordneten Leistungen der Behandlungspflege. Dazu gehören alle Intensivpflege-Tätigkeiten wie z. B. Tracheostomapflege, Absaugen, Beatmung, Interventionsbereitschaft, teilweise Wundversorgung, Medikamentengabe etc.. Liegt ein Pflegegrad vor, teilen sich die Kranken- und Pflegeversicherung die Kosten nach einer Richtlinie auf. Wird die Grundpflege durch den Pflegedienst geleistet, gehören die Aufgaben zur Versorgung, die im Kostenvoranschlag abgebildet werden. Auf diese Tätigkeiten haben Sie einen Anspruch.

Neben der ärztlichen Verordnung gibt es keine Ansprüche an Fachkräfte in der Krankenpflege. Im Rahmen der Grundpflege können weitere Leistungen vereinbart werden, diese können Sie aus Ihrem Kostenvoranschlag entnehmen. Die VIP kalkuliert mit Ihnen den Leistungsumfang so, dass alle berechtigten Tätigkeiten ohne einen Eigenanteil durchgeführt werden. Das bedeutet, dass alle Leistungen, die Sie erwarten können, entweder auf der ärztlichen Verordnung, oder Ihrem Kostenvoranschlag ersehen können.

Wenn ein Pflegegrad festgestellt wurde, haben Sie das Wahlrecht, ob die Leistungen der Grundpflege (Körperpflege, Lagerung usw.) durch die VIP erbracht werden sollen, oder ob sie es als Angehörige selbst erledigen möchten. Sie können alle Tätigkeiten oder einen Teil selbst übernehmen. In diesem Fall steht Ihnen das Pflegegeld zu. Um die Höhe zu ermitteln, besprechen Sie mit der VIP den genauen Umfang Ihrer Tätigkeiten. Der Kostenvoranschlag wird angepasst. Anhand der Summe, die sich aus den Tätigkeiten des Kostenvoranschlages ergibt, können Sie mit der VIP prüfen, wie viel Prozent des Pflegegeldes Sie beanspruchen können (Kombinationspflege). Wichtig ist zu erwähnen, dass die VIP die Tätigkeiten keinesfalls durchführt, die Sie im Zusammenhang mit dem Pflegegeld selbst durchführen müssen.

Nach der Prüfung anhand des Kostenvoranschlages stellen Sie bei der Pflegeversicherung einen Antrag auf Kombinationspflege. Die Kopie dieses formlosen Antrags reichen Sie bei der VIP ein, die den Antrag mit einer Stellungnahme an die Krankenversicherung sendet. Sobald die Pflegekasse und die Krankenversicherung beide der gewählten Form zugestimmt und eine Kostenübernahme erklärt haben, ist der Bezug von Pflegegeld möglich.

Das Pflegegeld wird rückwirkend gezahlt. Besonders bei Kombinationspflege muss die Pflegeversicherung zunächst die Ansprüche des Pflegedienstes abrechnen, bevor eine Berechnung des Restanspruches für das Pflegegeld erfolgen kann. Die VIP rechnet innerhalb von 10 Tagen nach dem abgelaufenen Monat mit der Pflegeversicherung ab. Danach wird das Pflegegeld berechnet.

Einmal im Quartal müssen Pflegegeld-Empfänger eine Beratung durch den Pflegedienst in Anspruch nehmen. Das erledigen wir gerne für Sie. Sprechen Sie uns dazu einfach an.

Grundsätzlich können Sie verschiedene Stundenmodelle wählen. Wir unterstützen die sogenannte Rückzugspflege, also Zeiten, in denen Sie auf Wunsch alleine mit Ihren Angehörigen sind. Diese Zeiten werden natürlich von der Krankenversicherung nicht gezahlt.

Schwierig wird es, wenn die von Ihnen gewählten Dienstzeiten überwiegend an zuschlagspflichten Zeiten für die Fachkräfte erfolgen sollen (z. B. in den Nächten). Der Stundensatz der Krankenkasse erfolgt als Pauschale, die sich an einem ausgewogenen Verhältnis von zuschlagsfreien und zuschlagspflichtigen Zeiten orientiert. Deshalb ist es der VIP nicht möglich, jedes Stundenmodell vollumfänglich anzubieten.