Was Familien in der außerklinischen Intensivpflege über die Kostenabgrenzung wissen sollten

Wer außerklinische Intensivpflege benötigt, hat häufig einen enormen Versorgungsbedarf. Bei einer 24-Stunden-Versorgung ist rund um die Uhr eine Pflegefachkraft anwesend.

Deshalb liegt eine Annahme zunächst nahe:

Wenn die Krankenkasse eine 24-Stunden-Intensivpflege genehmigt, bezahlt sie auch die gesamten 24 Stunden.

So einfach ist es leider nicht.

Denn bei einem pflegebedürftigen Menschen treffen zwei unterschiedliche Versicherungen aufeinander:

Die Krankenversicherung (SGB V) finanziert die außerklinische Intensivpflege.

Die Pflegeversicherung (SGB XI) ist unter anderem für körperbezogene Pflegemaßnahmen zuständig.

Und genau an dieser Schnittstelle beginnt die sogenannte Kostenabgrenzung.

Die Pflegeversicherung ist keine Vollkaskoversicherung

Das ist zunächst die wichtigste Erkenntnis.

Die Pflegeversicherung übernimmt Pflegekosten nicht automatisch vollständig. Für ambulante Pflegesachleistungen gibt es gesetzlich festgelegte Höchstbeträge.

Bei Pflegegrad 5 sind das im Jahr 2026 maximal:

2.299 Euro pro Monat.

Was darüber hinausgeht, verschwindet jedoch nicht.

Es muss anderweitig finanziert werden.

Und genau das wird bei einer 24-Stunden-Intensivversorgung schnell relevant.

Ein Beispiel: Pflegegrad 5 und 24 Stunden Intensivpflege

Nehmen wir einen für die außerklinische Intensivpflege typischen Fall:

Ein Mensch mit Pflegegrad 5 benötigt jeden Tag rund um die Uhr außerklinische Intensivpflege.

Der vereinbarte Stundensatz beträgt beispielsweise:

70 Euro pro Stunde.

Eine vollständige 24-Stunden-Versorgung kostet damit:

24 Stunden × 70 Euro = 1.680 Euro pro Tag.

Bei 30 Tagen sind das:

50.400 Euro im Monat.

Diese Zahl zeigt bereits, in welcher wirtschaftlichen Größenordnung sich eine 1:1-Intensivversorgung bewegt.

Nun kommt die Kostenabgrenzungs-Richtlinie ins Spiel.

Was sind die "berühmten 141 Minuten"?

Für Pflegegrad 5 sieht die Kostenabgrenzungs-Richtlinie einen pauschalen täglichen Zeitanteil von 141 Minuten vor.

Das sind:

2 Stunden und 21 Minuten pro Tag.

Wichtig ist:

Die Pflegefachkraft geht deshalb natürlich nicht für 141 Minuten nach Hause.

Sie bleibt beim Patienten.

Auch während Körperpflege, Lagerung oder Mobilisation muss sie die intensivpflegerische Situation im Blick behalten und gegebenenfalls sofort reagieren.

Es geht also nicht darum, die Versorgung um 141 Minuten zu reduzieren.

Es geht darum, die Kosten zwischen Kranken- und Pflegeversicherung aufzuteilen.

Und jetzt wird aus einer Richtlinie plötzlich eine Rechnung

141 Minuten entsprechen 2,35 Stunden.

Bei unserem beispielhaften Stundensatz von 70 Euro ergibt das:

2,35 Stunden × 70 Euro = 164,50 Euro pro Tag.

Bei 30 Tagen sind das:

4.935 Euro im Monat.

Diese rund 5.000 Euro werden also nicht einfach vollständig von der Krankenkasse getragen.

Die Pflegeversicherung kommt mit ins Spiel.

Doch jetzt kommt das Problem:

Für Pflegegrad 5 stehen maximal 2.299 Euro Pflegesachleistungen pro Monat zur Verfügung.

Vereinfacht gerechnet stehen sich deshalb gegenüber:

Kostenanteil: 4.935 Euro

maximale Pflegesachleistung: 2.299 Euro

Differenz: 2.636 Euro

Und diese Differenz kann zum Eigenanteil werden.

Moment – mehr als 2.600 Euro Eigenanteil jeden Monat?

Genau an dieser Stelle sind viele Familien überrascht.

Denn häufig besteht die Vorstellung:

"Mein Angehöriger hat doch Pflegegrad 5. Dann bezahlt die Pflegekasse die Pflege."

Das stimmt nur teilweise.

Die Pflegeversicherung wurde nicht als Vollversicherung konzipiert. Sie beteiligt sich bis zu gesetzlich festgelegten Höchstbeträgen an den Pflegekosten.

Deshalb kann trotz Pflegegrad 5 ein erheblicher ungedeckter Betrag verbleiben.

Bei einer normalen ambulanten Versorgung fällt das möglicherweise weniger auf.

Bei einer 24-Stunden-Intensivversorgung und entsprechend hohen Kosten wird dieser Mechanismus dagegen sehr deutlich sichtbar.

Muss die Familie diese Differenz immer selbst bezahlen?

Nein.

Das muss im Einzelfall geprüft werden.

Unter bestimmten persönlichen und wirtschaftlichen Voraussetzungen kann Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII in Betracht kommen.

Dann kann der zuständige Sozialhilfeträger ungedeckte notwendige Pflegekosten übernehmen.

Das ist allerdings keine automatische Leistung.

Insbesondere die persönlichen und wirtschaftlichen Voraussetzungen müssen geprüft werden.

Deshalb sollte bei einer erkennbaren Finanzierungslücke frühzeitig geklärt werden, ob ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege bestehen könnte.

Es gibt aber noch eine völlig andere Möglichkeit: Angehörige pflegen selbst

Nicht jede körperbezogene Pflegemaßnahme muss zwingend durch den Intensivpflegedienst erbracht werden.

Angehörige können beispielsweise – sofern dies im individuellen Fall fachlich vertretbar und praktisch möglich ist – Aufgaben der täglichen Pflege selbst übernehmen.

Zum Beispiel Teile der:

• Körperpflege,

• Unterstützung beim An- und Auskleiden,

• Mobilisation,

• Unterstützung bei Ausscheidungen oder

• anderen körperbezogenen Pflegemaßnahmen.

Dann kann anstelle der Pflegesachleistung Pflegegeld in Betracht kommen.

Bei Pflegegrad 5 beträgt das Pflegegeld derzeit:

990 Euro monatlich.

Die Familie organisiert die entsprechende Pflege dann tatsächlich selbst.

Und genau hier gibt es eine Besonderheit, die in der außerklinischen Intensivpflege besonders wichtig ist:

Die Kostenabgrenzungs-Richtlinie gilt bei Bezug von Pflegegeld nicht.

Sie gilt nach ihrer aktuellen Fassung ebenfalls nicht, wenn anteiliges Pflegegeld im Rahmen einer Kombinationsleistung bezogen wird.

Das kann für Familien einen erheblichen Unterschied machen.

Aber kann ein Angehöriger überhaupt pflegen, wenn gleichzeitig eine Intensivpflegekraft da ist?

Grundsätzlich können Angehörige körperbezogene Pflegemaßnahmen übernehmen.

Die entscheidende Frage lautet jedoch immer:

Ist das in der konkreten Versorgung sicher und tatsächlich so organisiert?

Denn außerklinische Intensivpflege und Angehörigenpflege können nebeneinander bestehen.

Die Intensivpflegefachkraft bleibt für die ihr übertragenen intensivpflegerischen Aufgaben zuständig. Die Angehörigen übernehmen die vereinbarten Bereiche der Pflege.

Das muss aber mehr sein als eine Unterschrift auf einem Formular.

Es muss der tatsächlichen Versorgung entsprechen.

Was passiert, wenn die pflegende Angehörige krank wird oder Urlaub braucht?

Auch Angehörige brauchen Pausen.

Niemand kann 365 Tage im Jahr ohne Unterbrechung pflegen.

Dafür gibt es unter anderem die Verhinderungspflege.

Ist die private Pflegeperson beispielsweise wegen Krankheit, Urlaub oder aus anderen Gründen verhindert, kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Ersatzpflege organisiert werden.

Seit Juli 2025 steht hierfür zusammen mit der Kurzzeitpflege ein gemeinsamer Jahresbetrag zur Verfügung.

Im Jahr 2026 beträgt dieser grundsätzlich bis zu:

3.539 Euro pro Kalenderjahr.

Verhinderungspflege kann dabei auch stundenweise eingesetzt werden.

Damit gibt es durchaus Möglichkeiten, ein Versorgungskonzept aufzubauen, bei dem Angehörige bestimmte Pflegetätigkeiten selbst übernehmen, ohne deshalb an jedem einzelnen Tag des Jahres verfügbar sein zu müssen.

Und jetzt müssen wir über ein Tabu sprechen

Es gibt allerdings eine Gestaltung, die keine Lösung ist.

Sie wird in der Praxis trotzdem immer wieder vorgeschlagen.

Sinngemäß lautet sie:

"Wir geben einfach an, dass die Angehörigen die Pflege übernehmen. Sie bekommen das Pflegegeld – und der Intensivpflegedienst macht die Pflege trotzdem."

Das klingt für alle Beteiligten zunächst verlockend.

Die Familie erhält Pflegegeld.

Die Kostenabgrenzung greift nicht.

Die Krankenkasse finanziert die AKI ohne den entsprechenden Abzug.

Und die Pflegefachkraft übernimmt trotzdem wie bisher sämtliche Pflegemaßnahmen.

Genau hier wird aus einer legitimen Gestaltung ein erhebliches Problem.

Pflegegeld bedeutet nicht: "Wir schreiben Angehörigenpflege drauf"

Pflegegeld wird gerade dafür gezahlt, dass die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegehilfen sichergestellt wird – beispielsweise durch Angehörige.

Wenn auf dem Papier angegeben wird, dass Angehörige diese Pflege sicherstellen, tatsächlich aber dauerhaft der professionelle Pflegedienst die entsprechenden Leistungen übernimmt, stimmen erklärte und tatsächliche Versorgung nicht mehr überein.

Dann geht es nicht mehr um eine geschickte Wahl zwischen verschiedenen gesetzlichen Leistungen.

Es können vielmehr erhebliche leistungs-, abrechnungs-, vertrags- und haftungsrechtliche Fragen entstehen.

Im schlimmsten Fall können auch Rückforderungen oder weitergehende rechtliche Konsequenzen im Raum stehen.

Warum sprechen wir das so deutlich an?

Weil dieser wirtschaftliche Druck real ist.

Auch wir erleben ihn in Erstgesprächen.

Familien haben teilweise bereits gehört:

"Bei einem anderen Pflegedienst müssen wir keinen Eigenanteil bezahlen."

Oder:

"Dort bekommen wir sogar unser Pflegegeld weiter."

Natürlich ist das attraktiv.

Bei einer möglichen monatlichen Belastung von mehreren Tausend Euro ist vollkommen nachvollziehbar, dass Familien nach Alternativen suchen.

Deshalb reicht es aus unserer Sicht auch nicht, mit dem Finger auf Patienten, Angehörige oder einzelne Pflegedienste zu zeigen.

Wir müssen vielmehr darüber sprechen, warum das Finanzierungssystem überhaupt einen solchen Anreiz erzeugt.

Der Unterschied ist eigentlich ganz einfach

Es gibt zwei völlig unterschiedliche Situationen:

Situation 1: Angehörigenpflege findet wirklich statt.

Die Familie entscheidet bewusst, bestimmte körperbezogene Pflegemaßnahmen selbst zu übernehmen. Die Aufgaben sind klar organisiert. Der Pflegedienst übernimmt seine vereinbarten Leistungen. Das Versorgungskonzept entspricht der Realität.

Das ist eine legitime Form der häuslichen Versorgung.

Situation 2: Angehörigenpflege findet nur auf dem Papier statt.

Es wird Pflegegeld bezogen und gegenüber den Kostenträgern eine private Sicherstellung der Pflege dargestellt. Tatsächlich übernimmt aber dauerhaft der Pflegedienst genau diese Leistungen.

Das ist kein alternatives Finanzierungsmodell, das wir unseren Klienten empfehlen können.

Und es gibt noch eine schwierige Frage: Wer haftet eigentlich?

Dieser Punkt wird erstaunlich selten diskutiert.

Nehmen wir an, laut Versorgungskonzept übernimmt ein Angehöriger die Körperpflege.

Tatsächlich übernimmt sie regelmäßig die Pflegefachkraft.

Währenddessen geschieht ein Fehler.

Der Patient stürzt beim Transfer.

Eine Trachealkanüle disloziert.

Bei einer Lagerung entsteht ein Schaden.

Wer trägt dann die Verantwortung?

Kann sich der Pflegedienst darauf berufen, für diese Tätigkeit gar nicht zuständig gewesen zu sein, obwohl seine Mitarbeiterin sie tatsächlich durchgeführt hat?

Welche Verantwortung trägt die Pflegefachkraft, die eine Tätigkeit übernimmt?

Welche Rolle spielt der Pflegevertrag?

Und welche Folgen hat es, wenn dokumentierte Zuständigkeit und tatsächliche Versorgung voneinander abweichen?

Das sind nicht nur theoretische Fragen.

Sie zeigen, warum eine Versorgung nicht allein nach der günstigsten Abrechnungsvariante organisiert werden darf.

Deshalb möchten wir mit unseren Familien offen darüber sprechen

Wir verstehen jeden Angehörigen, der fragt:

"Wie können wir einen Eigenanteil von mehreren Tausend Euro im Monat überhaupt bezahlen?"

Diese Frage ist berechtigt.

Und es gibt verschiedene Möglichkeiten, die gemeinsam geprüft werden sollten:

1. Pflegesachleistung: Der Pflegedienst übernimmt die entsprechenden Pflegeleistungen. Die Kostenabgrenzung ist zu berücksichtigen; oberhalb des Leistungsbudgets kann ein Eigenanteil entstehen.

2. Hilfe zur Pflege: Kann die Finanzierung aus eigenen Mitteln nicht getragen werden, sollte geprüft werden, ob der Sozialhilfeträger unter den gesetzlichen Voraussetzungen eintreten kann.

3. Tatsächliche Angehörigenpflege: Angehörige können geeignete Bereiche der Pflege selbst übernehmen. Dann kann Pflegegeld in Betracht kommen; die Kostenabgrenzungs-Richtlinie findet bei Pflegegeldbezug keine Anwendung.

4. Entlastung bei Verhinderung: Fällt die private Pflegeperson vorübergehend aus, können unter den jeweiligen Voraussetzungen Leistungen der Verhinderungspflege genutzt werden.

Was dagegen keine verantwortbare Lösung ist:

Auf dem Papier Angehörigenpflege zu vereinbaren und in der Realität dauerhaft etwas anderes zu tun.

Vielleicht liegt genau hier das eigentliche Problem der Kostenabgrenzung

Die Kostenabgrenzungs-Richtlinie möchte etwas Vernünftiges erreichen:

Kranken- und Pflegeversicherung sollen jeweils den Teil der Versorgung finanzieren, für den sie zuständig sind.

Doch eine 24-Stunden-Intensivversorgung zeigt die Grenzen dieses Systems besonders deutlich.

Die Pflegefachkraft bleibt 24 Stunden.

Der Patient bleibt 24 Stunden intensivpflegebedürftig.

Aber zwei unterschiedliche Sozialversicherungssysteme müssen sich darüber verständigen, wer welchen Teil dieser Versorgung bezahlt.

Und die Pflegeversicherung ist eben keine Vollkaskoversicherung.

Dadurch kann für Familien eine erhebliche Finanzierungslücke entstehen.

Das wiederum erzeugt einen wirtschaftlichen Anreiz, auf Pflegesachleistungen zu verzichten und Pflegegeld zu wählen.

Daran ist zunächst überhaupt nichts Verwerfliches – wenn die Angehörigen die entsprechenden Pflegeleistungen tatsächlich übernehmen.

Problematisch wird es erst, wenn Finanzierungsmodell und Versorgungswirklichkeit nicht mehr zusammenpassen.

Deshalb wünschen wir uns vor allem eines:

Transparenz.

Familien sollten wissen, welche Möglichkeiten sie haben.

Sie sollten wissen, welche finanziellen Folgen diese Möglichkeiten haben.

Und sie sollten auch wissen, wo die Grenzen liegen.

Denn die richtige Lösung ist nicht diejenige, die auf dem Papier die günstigste ist.

Die richtige Lösung ist diejenige, die finanzierbar, rechtlich sauber und vor allem für den intensivpflegebedürftigen Menschen sicher ist.